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お問い合わせ(入居のご相談・資料請求)

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入居人数   
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名前 年齢
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※お二人ご入居の場合は重たい方をご選択ください。
お身体の状況 以下は「要支援/要介護」を選択された方のみ。お二人ご入居の場合は重たい方をご選択ください。
歩行 :  
排泄 :  
認知 :  

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入居希望施設名称エイジフリーハウス豊中インター西
見学予約  
以下は、見学予約を希望する方のみお答えください。
※選択肢以外の時間帯のご見学を希望される場合は末尾の質問欄にその旨ご入力ください。
第1希望日:
第2希望日:
第3希望日:
  見学予定人数
  利用交通機関
月額予算      
入居一時金予算      
入居予定の時期      
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