現在地 :
  1. 有料老人ホームトップページ
  2. 当サイトについて
  3. お問い合わせ(入居のご相談・資料請求)

お問い合わせ(入居のご相談・資料請求)

ご入居に関するご相談、資料請求、ご見学予約はこちらのフォームからお問い合わせください

すべて『無料』です~入居に関するご質問、パンフレット等の資料請求、見学のご予約など、入居に関するご相談は全て無料です。
■資料請求や見学をしたからといって、必ず入居しなければならないものではございません。お気軽にどうぞ。

お問い合わせいただいた方についてご入力ください。

お名前(漢字)
※個人名に限る
 名
お名前(ふりがな)  名
ご自宅住所
(資料送付先)

郵便番号  都道府県
市区町村以降
※郵便物が届くように、番地、ビル・マンション・アパート名、部屋番号までご入力ください。

電話番号 (末尾は4桁でご入力下さい)
※例:固定電話~03-1234-5678 携帯電話~090-1234-5678
電子メール


 ※お問い合わせの控えが送信されます。

ご入居を希望される方についてご入力ください。

入居人数   
続柄
ご入居予定者様
のお名前/年齢
名前 年齢
介護度

※お二人ご入居の場合は重たい方をご選択ください。
お身体の状況 以下は「要支援/要介護」を選択された方のみ。お二人ご入居の場合は重たい方をご選択ください。
歩行 :  
排泄 :  
認知 :  

ご希望になる有料老人ホームについてご入力ください。

入居希望施設名称東急ウェリナケア旗の台
見学予約  
以下は、見学予約を希望する方のみお答えください。
※選択肢以外の時間帯のご見学を希望される場合は末尾の質問欄にその旨ご入力ください。
第1希望日:
第2希望日:
第3希望日:
  見学予定人数
  利用交通機関
月額予算      
入居一時金予算      
入居予定の時期      
ご希望条件を
ご自由にお書き下さい


プライバシーポリシー(個人情報の利用)について

Copyright© 2013-2024 コーディアルコーポレーション株式会社 All Rights Reserved.